Фамилия Имя Отчество:

Иванов Иван Иванович

страховой номер индивидуального лицевого счета:

123456789

Пол:

мужской

Гражданство:

РФ

проживающий(-ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства:

???

адрес места пребывания:

???

адрес места фактического проживания:

???

номер телефона:

???

Документ, удостоверяющий личность: паспорт серия ????? номер ????? дата выдачи ????? орган, выдавший документ ????? дата рождения ????? место рождения ?????

Орган, выдавший документ:

?????????

код подразделения:

?????????

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

?????????

Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):	-
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства:

адрес места пребывания:

адрес места фактического проживания:

адрес места нахождения организации:

номер телефона:

Документ, удостоверяющий личность представителя: - серия - номер - дата выдачи - орган, выдавший документ -

Документ, удостоверяющий личность полномочия: - серия - номер - дата выдачи - орган, выдавший документ - срок действия полномочий -

Я предупрежден(-а):

а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" <1> (далее - Федеральный закон "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", часть 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" <2> (далее - Федеральный закон "О накопительной пенсии");

о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", статья 14 Федерального закона "О накопительной пенсии", часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" <3>;

в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1 августа каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений";

г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.

Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение:	???
	(указывается количество месяцев выплаты срочной пенсионной выплаты)