УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 14 декабря 2023 г. № 3636-р
ЗАЯВЛЕНИЕ
о единовременном взносе
В  
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Пол	мужской		
			
	женский		
(нужное отметить знаком X)
														
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
прошу перевести средства пенсионных накоплений, учтенные
на пенсионном счете накопительной пенсии, в состав пенсионных резервов в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений.
Реквизиты договора долгосрочных сбережений
			
(номер договора)		(дата заключения договора)	

	1. Я уведомлен (уведомлена) о том, что средства пенсионных
	
накоплений, переведенные в качестве единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений, размещаются в составе пенсионных резервов.

(подпись застрахованного лица)
	2. Я уведомлен (уведомлена) о том, что средства (часть средств)
	
материнского (семейного) капитала, направленные на формирование накопительной пенсии, включая доход, полученный от их инвестирования, будут возвращены в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации для принятия застрахованным лицом решения
о распоряжении указанными средствами.

(подпись застрахованного лица)
	3. Я уведомлен (уведомлена) о последствиях прекращения
	
формирования накопительной пенсии, а именно:
1) о прекращении действия договора об обязательном пенсионном страховании, заключенного между негосударственным пенсионным фондом и застрахованным лицом;
2) о прекращении уплаты страховых взносов на финансирование накопительной пенсии в пользу застрахованного лица в соответствии
с Федеральным законом «Об обязательном пенсионном страховании
в Российской Федерации» и взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом
«О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию
и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений»;
3) о недопущении подачи застрахованным лицом заявлений
о переходе (заявлений о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд или Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, уведомлений о замене, уведомлений об отказе
от смены страховщика, уведомлений о запрете и уведомлений об отзыве уведомления о запрете;
4) о недопущении перевода средств пенсионных резервов, сформированных за счет единовременного взноса по договору долгосрочных сбережений, на формирование накопительной пенсии.

(подпись застрахованного лица)
Способ получения информации о статусе поданного заявления
о единовременном взносе (далее – заявление)1:
	по адресу электронной почты		

	в личном кабинете застрахованного лица на официальном сайте
	
негосударственного пенсионного фонда в информационно­ телекоммуникационной сети «Интернет»2.
										
(дата подачи заявления)		(подпись застрахованного лица)	

Служебные отметки	
регистрационный номер заявления			
дата приема заявления			
работник негосударственного пенсионного фонда	
					
	(подпись)		(фамилия, инициалы)